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Perguntas Frequentes

01 - Como a tuberculose se Transmite?

De pessoa para pessoa e não por insectos, transfusão de sangue ou água. Da mesma forma que um resfriado comum - e ao contrário da SIDA - a tuberculose se transmite através do ar e até mesmo por contacto relativamente casual. Apenas pessoas que estão doentes com tuberculose pulmonar podem transmitir a doença. Quando estas pessoas tossem, conversam ou cantam, os bacilos da tuberculose são expelidos para o ar, onde podem permanecer em suspensão por horas.

02 - Como posso me infectar?

Você pode infectar-se inalando os bacilos da tuberculose que alguém expeliu para o ar. Uma única respiração de um único germe pode lhe infectar, embora normalmente só uma exposição prolongada seja necessária para tal. Membros da família, colegas de trabalho e amigos de pessoas doentes com tuberculose, tem maior risco de tornarem-se infectados. Um terço da população mundial - 1.9 bilhão de pessoas - são correntemente infectadas com o bacilo; a cada segundo uma pessoa torna-se infectada pelo bacilo da tuberculose.

03 - Toda pessoa infectada torna-se doente?

A maioria das pessoas que estão infectadas nunca ficará doente, uma vez que seu sistema imune encurrala o bacilo. Apenas 5 ou 10% das pessoas infectadas adoecerão. Cientistas não têm certeza porque algumas pessoas infectadas tornam-se doentes enquanto outras não. Sabe-se, entretanto, que pessoas com o sistema imunológico enfraquecido têm uma maior possibilidade de tornarem-se doentes com tuberculose. Por exemplo, um paciente HIV positivo infectado com o bacilo, tem, no período de um ano, 30 vezes mais chance de tornar-se tuberculoso do que uma pessoa HIV negativo.

04 - Quais são os medicamentos usados para combatê-la?

Uma pessoa doente poderá usar uma combinação de três diferentes drogas. Este esquema é conhecido como quimioterapia de curta duração. Usualmente usam-se a Rifampicina, Isoniazida e Pirazinamida (ou Etambutol). Em alguns casos a Estreptomicina injectável é utilizada. Embora o tratamento para tuberculose dure 6 meses, em média, a hospitalização nem sempre é necessária.

05 - Existe uma cura?

Se o paciente tomar as medicações prescritas pelo médico a cura é alcançada em mais de 95 % dos casos. É muito importante que o paciente tome regularmente a medicação, não interrompendo o tratamento mesmo que se sinta muito melhor. Muitos dos bacilos irão permanecer vivos e escondidos em partes remotas dos pulmões. Estes remanescentes irão se tornar mais fortes e mais agressivos. Eles irão se multiplicar rapidamente e criar outros bacilos mais fortes, se lhes for dada esta oportunidade.

06 - Como posso me defender e prevenir?

A menos que uma pessoa se isole totalmente de todo o contacto humano, existe pouca coisa a fazer para evitar de se tornar infectado. Entretanto, há muito que o governo e os trabalhadores em saúde podem fazer para interromper esta epidemia. É do interesse de todos que as pessoas doentes com tuberculose sejam curadas. Curar uma pessoa doente com tuberculose é a melhor maneira para prevenir a transmissão da doença para outras pessoas.

07 - Como vencer a tuberculose?

A estratégia da Organização Mundial da Saúde para derrotar a tuberculose é simples. Programas mais efectivos para o controle da tuberculose são necessários na maior parte do mundo. A Organização Mundial da Saúde recomenda que a medicação administrada seja assistida pelos profissionais de saúde. Se todas as pessoas que tornaram-se doentes com tuberculose a cada ano recebessem esta assistência, cerca de 30 milhões de vidas poderiam ser salvas na próxima década e 300 milhões de novas infecções poderiam ser prevenidas. E esta é a única maneira de evitar que a ameaça global da tuberculose multidroga resistente esteja presente na próxima década.

08 - Qual a influência da tuberculose no trabalho?

Nenhuma doença está afectando mais a economia mundial que a tuberculose. Das 15 milhões de pessoas doentes, 11 milhões estão nos anos mais produtivos de suas vidas. Os gastos com controle da doença é um investimento em produtividade humana e performance económica.

09 - O que é pleurisia?

Os pulmões são recobertos por duas finas membranas elásticas chamadas pleuras, na verdade um saco deflectido, sendo uma porção interna, a pleura visceral, que recobre a víscera (pulmão), e outra em contacto com a parede interna do tórax, a pleura parietal. Um pouco de líquido existe entre as pleuras, permitindo que uma deslize sobre a outra durante os movimentos respiratório. De uma maneira geral denomina-se "derrame pleural" o aumento do líquido entre as pleuras, podendo este aumento ser de diversas naturezas: seroso, quando o aumento se dá por transudação da linfa como ocorre principalmente em insuficiências cardíacas; hemorrágico, quando predominar o sangue como nos traumas do tórax e empiemas, se o líquido for purulento, entre outros exemplos.

O vazamento de ar dos alvéolos e brônquios pulmonares para o espaço pleural caracteriza o pneumotorax. A pleuresia ou pleuriz são os derrames pleurais, resultados de processos inflamatórios infecciosos ou não. A maioria das infecções pulmonares pode provocar derrame pleural. Assim, as pleurisias infecciosas podem estar associadas às pneumonias bacterianas, virais e a outras infecções entre elas a tuberculose (infecção pelo bacilo de Koch) e as micoses (infecções por fungos). O empiema, citado acima, constitui uma pleuresia infecciosa em que aconteceu necrose (morte) tecidual, acumulando pus no espaço pleural.

Quanto aos processos inflamatórios não infecciosos que podem provocar derrame pleural (pleurisias), os mais frequentes são as doenças neoplásicas (cancro), as reumáticas e as que acompanham a embolia ou infarto pulmonar. Os derrames pleurais e entre estes as pleurisias, provocam sintomas como a dor torácica, aqui qualificada como dor pleural ou ventilo-dependente, ou seja, aparecem ou pioram com os movimentos respiratórios, especialmente os mais profundos relacionados ao suspiro, a tosse e ao espirro. Dependendo do maior acúmulo de líquido, ocorre dispnéia (falta de ar), tanto mais grave quanto maior for a quantidade do derrame pleural. Neste caso, os pacientes devem recorrer a um pneumologista que é o especialista melhor capacitado para seu diagnóstico.

Os derrames pleurais suspeitados pela ausculta pulmonar são confirmados pelo exame de Raio X de tórax convencional, por tomografia computadorizada ou pela ultrassonografia do tórax e o diagnóstico obtido por uma punção biópsia pleural, realizada com agulha onde se retira uma porção do líquido e um fragmento de pleura que são enviados para exames bioquímicos, citológicos e anatomopatológicos. Este procedimento é razoavelmente simples, feito com analgesia local para evitar a dor e pode ser realizado seja em ambiente ambulatorial como hospitalar. O esvaziamento do líquido em muitos casos melhora a dor e a dispnéia, sendo assim, a punção pleural tanto é diagnóstica como terapêutica. Alguns casos exigem internação, especialmente aqueles que necessitam de drenagem cirúrgica do líquido por tubos, dependendo da hipótese diagnóstica de maior gravidade.

10 - O que é a vacina BCG?

A vacinação intradérmica com o BCG (Bacilo de Calmetti-Guérin) é uma medida importante no controle da tuberculose. Introduzida em 1921, esta vacina teve uma trajectória tortuosa e controvertida condicionada a diversos factos, dos quais os mais importantes são:

  • O acidente de Lubeck (Alemanha), em 1930, quando, de 251 crianças vacinadas por via oral, 77 faleceram de tuberculose no primeiro ano e outras desenvolveram processos que se tornaram crónicos. Na verdade, após exaustivas investigações, ficou demonstrado que a vacina usada foi contaminada por germes da tuberculose e as crianças receberam, por engano, emulsões contendo um terço de BCG e dois terços de microbactérias causadoras da tuberculose;
  • Diversos estudos sobre a protecção da vacina, realizados nas décadas de 50 e 60, mostraram uma protecção diferente, variando entre 80 a 0%. A criteriosa análise destes estudos mostrou que as diferenças estavam relacionadas à potência das vacinas usadas (principalmente nas que deram baixa ou nenhuma protecção); a presença nas regiões estudadas de microbactérias não tuberculosas que estimulariam nas pessoas defesas cruzadas com a vacinação BCG; diferenças de técnicas de aplicação da vacina (o uso de injecções intradérmicas é superior ao de aplicações por multipuntura); e erros de metodologia do estudo.
  • Os resultados do estudo em Chingleput, na Índia, que se comparou a vacina BCG contra "placebo", realizado exactamente para reavaliar as controvérsias anteriores, mostrou uma protecção nula no primeiro relatório, após 7 anos e meio. A última avaliação, entretanto, com 15 anos de observação, revelou fatos inesperados, com uma protecção média de 17%, sendo de 45% nos primeiros 5 anos e de 16% nos 5 anos seguintes entre os vacinados abaixo de 15 anos. A protecção para a população acima de 15 anos continuou a ser nula. A particularidade desta região, além da presença de micobactérias não tuberculosas, é de apresentar uma variedade do bacilo da tuberculose (variedade Sul-Índia), de baixa virulência, que provoca adoecimento tardio, portanto a protecção vacinal observada também deve ser tardia.

Com os estudos acumulados sobre a vacina BCG, podemos afirmar que ela protege o adoecimento imediatamente após a infecção tuberculosa (tuberculose de primo-infecção ou primária), sobretudo as formas graves observadas em crianças, como as formas trnsmitidas e as meningoencefálicas (tuberculose do sistema nervoso central e meninges) e formas extra-pulmonares. Este fato fica bem claro quando se compara, no Brasil, os resultados da acentuada queda de notificação de meningite tuberculosa nos primeiros anos de vida nos estados que usavam a vacina logo após o nascimento contra a ocorrência desta forma da doença no Estado do Rio Grande do Sul, que só vacinava as crianças em idade de início da escola. Um recente trabalho retrospectivo realizado no país parece indicar que a vacinação BCG também oferece alguma protecção para os contactantes de tuberculose com bacilos multirresistentes.

O país adopta a vacinação BCG como uma das medidas de controle da tuberculose, prioritariamente indicada para as crianças da faixa etária de 0 a 4 anos, sendo obrigatória para os menores de um ano, como dispõe a portaria No. 452, de 06/12/76, do Ministério da Saúde (MS). O Ministério da Saúde recomenda vacinar os recém-nascidos, ainda na maternidade, com peso igual ou superior a 2 Kg e sem intercorrências clínicas. Para filhos de mães portadoras de HIV / SIDA, a vacinação deve ser feita aplicada, desde que não apresentem sintomas da doença e acompanhadas pelas unidade de referência para SIDA. É também recomendada para trabalhadores da saúde com prova tuberculínica negativa, que atendem habitualmente tuberculose e SIDA.

Em conclusão, a vacina BCG tem uma protecção específica e não para todas as formas da tuberculose, de tal sorte que uma pessoa vacinada pode adoecer de tuberculose. Principalmente as formas pós-primárias que aparecem tardiamente, depois da infecção tuberculosa e da própria vacinação, provocada por uma reactivação dos bacilos hibernantes no organismo (reativação endógena) ou por uma nova infecção externa com uma carga de bacilos que superem a protecção imunológica da própria vacinação ou da primo-infecção sem adoecimento (reinfecção exógena).

11 - Como a tuberculose é transmitida?

Desde a antiguidade é reconhecido que a tuberculose é uma doença que se transmite por contágio aéreo. Os egípcios já isolavam os seus doentes e, por esta e outras medidas, eram considerados por Heródoto como um dos povos mais sadios da antiguidade. A comprovação científica da transmissão aerógena, entretanto, só acontece em 1865, demonstrada por Villemin, que promoveu o contacto de doentes com animais de laboratório e obteve nestes a doença.

Estudos definitivos comprovados sobre a transmissão aerógena e a forma como esta ocorria devem aos trabalhos cooperativos entre o Hospital dos Veteranos de Baltimore e a Escola de Higiene e Saúde Público da Universidade de Johns Hopkins, em Maryland (USA), pelas equipes lideradas por Wells, Ratclife, Crumbs e outros, demonstrando que apenas partículas com bacilos em suspensão e ressecadas no ar podiam contaminar. Outros trabalhos mostraram que os que transmissores da doença eram pacientes com tuberculose pulmonar cavitária e tossidores (foco), capazes de eliminar bacilos infectantes para as pessoas de seu convívio (contactantes), especialmente os mais íntimos (moradores da mesma casa, mesmo quarto e mesma cama).

A vacinação BCG é uma medida de protecção contra a transmissão da tuberculose na medida em que estimula as defesas do organismo contra o bacilo, inclusive os que apresentam multirresistência às drogas. Uma transmissão bem sucedida exige um certo tempo de convívio, calculado entre 200 e 300 horas, para a população geral, com muito menos tempo para os que apresentam deficiência em suas defesas imunológicas os não infectados anteriormente e os não vacinados. Assim, as pessoas mais fáceis de contaminação são as crianças, os velhos e aqueles com deficiência de defesas imunitárias rebaixadas (ex.: portadores de SIDA, subnutrição, diabetes, leucemias, doenças consuptivas, usuários de drogas injectáveis independente da SIDA, os não vacinados ou com prova tuberculínica negativa).

12 - Qual o papel da baciloscopia de escarro na tuberculose?

  1. Gostaria de saber se, num exame de escarro for encontrado "bacilo álcool-ácido resistente" (BAAR), significa dizer que o paciente é tuberculoso?
  2. E ainda, se ele começar a tomar antibiótico, o exame será negativo?


O exame baciloscópico do escarro é o método "mais importante, tanto para o diagnóstico, como para o controle de tratamento" da tuberculose pulmonar no país, segundo o Manual de Normas para o Controle da tuberculose do Ministério da Saúde. A metodologia usual para este exame é a de Zeel-Nelsen, com o esfregaço do escarro fixado em lâmina, uso de um corante vermelho (fucsina) absorvido pelo bacilo pelo calor, seguido de limpeza da lâmina com álcool-ácido (álcool absoluto+ácido fenólico), corando-se o fundo com azul de metileno. O resultado de BAAR, vermelho em fundo azul, é firmado pela leitura de 100 campos e o resultado fornecido em "cruzes", conforme o número de bacilos encontrados.

Quase sempre o resultado de BAAR no escarro de sintomáticos respiratórios (tosse persistente por mais de 4 semanas), principalmente se associado a quadro arrastado de febres vespertinas leves, sudorese noturna, inapetência, perda de peso e com lesões pulmonares no Raio X, define um caso de tuberculose pulmonar. Nesta situação, deve ser iniciado o tratamento, independente de outros exames. Resultados falso-positivos podem estar relacionados à micobacterias não tuberculosas (MNT), certos tipos de nocárdias com propriedades ácido-álcool resistentes, pólens muito absorventes, ranhuras da lâmina e, mais recentemente, com a presença do Rodococus eqüis, parasita de eqüinos, também ácido-álcool resistente e que tem sido observado infectando pacientes com SIDA, com vários casos relatados no país.

Quanto às MNT, estas são mais frequentemente observadas em pacientes com HIV/AIDS e outros imunodeprimidos, colonizando antigas cavidades ou outras lesões residuais de tuberculose pulmonar e excepcionalmente como saprófitas orais. Regiões de baixa altitude, mais quentes e mais úmidas, como o caso das planícies e vales de rios, costumam apresentar maior ocorrência de MNT. Inquéritos tuberculínicos, nestas regiões, apresentam uma curva bimodal (ocorrência de um significativo número de reatores fracos), indicativo da maior prevalência de MNT, sendo este o caso da Amazônia. Com o advento da pandemia do HIV, tem-se observado, em São Paulo, um crescente aumento de isolamento das MNT. Entre as MNT que mais provocam lesões pulmonares em pacientes não imudeprimidos, destaca-se o Mycobacterium kansasii; ocasionalmente podem ocorrer doença pelo M scrofulaceum, M. avium-intracellulare e M. fortuitum. Outras MNT ocorrem mais como formas extrapulmonares, principalmente ganglionares ou cutâneas. Portanto, com excepção dos portadores de HIV/SIDA e as considerações regionais, em geral, no país, as MNT são de ocorrência muito rara.

Casos de escarro positivo para BAAR com imagens radiológicas não características de tuberculose (cavidades ou infiltrados superiores e posteriores), sem resposta ao tratamento, especialmente em portadores de HIV/SIDA ou outros tipos de imudeprimidos, devem ser encaminhados para unidades de maior resolutividade diagnóstica e avaliados como doença causada por MNT ou de outra natureza. Resultados falso-negativos não são inusitados e podem ser observados em pacientes com formas extrapulmonares sem comprometimento pulmonar, pulmonares com lesões não cavitárias, escarros mal coletados (saliva, por exemplo) ou exames tecnicamente incorretos. A melhor coleta das secreções pulmonares deve ser feita pela manhã, bem cedo, logo ao acordar, quando se acumulam nos grandes brônquios e traquéia material proveniente das zonas periféricas pulmonares, carreada durante à noite pelo sistema muco-ciliar. O escarro quando ausente, especialmente em grupos com dificuldades de expectoração (as mulheres por exemplo), pode ser estimulado com inalações de soluções hipertônicas ou, em casos especiais, indicar colecta de material pela broncofibroscopia.

Quanto a negativação (conversão) do escarro, na tuberculose, costuma ocorrer entre o primeiro e o segundo mês em mais de 90% dos casos de pacientes sem tratamento anterior e em uso de esquema com 2RHZ/4RH (Esquema-1), normatizado no país pelo Ministério da Saúde. A persistência de forte positividade (3 cruzes) no quarto mês ou o retorno do escarro positivo após conversão inicial, segundo o Manual, indica a falência do regime (resistência aos medicamentos) devendo ser o mesmo substituído pelo Esquema-3, de reserva, com 3SZEEt / 9EEt. Pode-se acrescentar às recomendações ministeriais duas observações:

1. Casos com boa evolução clínico-radiológica e persistência de positividade fraca (uma cruz), o exame deve ser repetido antes da troca do regime, com colecta supervisionada e, sendo negativo, o esquema pode ser prolongado-se de 6 para 9 de duração, permitindo uma maior esterilização das lesões.

2. Pacientes em uso de regimes de reserva (Esquema 3) ou alternativos em portadores de tuberculose multirresistente, segundo a observação empírica de alguns serviços, costumam ter uma negativação do escarro mais demorada (não foi encontrada literatura e estudos sistematizados sobre esta questão).

13 - Como é a quimioprofilaxia nos imunodeprimidos?

  1. Qual o protocolo de utilização da quimioprofilaxia em indivíduos imunodeprimidos (SIDA, corticoterapia prolongada, uso de quimioterapia antiblástica). Ex.: Paciente asmático em uso de metotrexate e 20mg de predinisona com seqüelas de tuberculose pulmonar.Paciente portador de artrite reumatóide em uso de azotiaprina e 30mg de predinisona com seqüelas de tuberculose pulmonar.
  2. O período de utilização da quimioprofilaxia se restringe a seis meses ou perdura enquanto houver imunodepressão. Tanto as normas para o controle da tuberculose do Ministério da Saúde como o I Consenso Nacional sobre tuberculose, realizado em Brasília, em abril de 1997, cujos os resultados devem ser publicados em breve pelo Jornal de Pneumologia (Vol.23 - No. 6), recomendam o uso de isoniazida (10mg/Kg/dia) por 6 meses, independente das características imunológicas dos contactantes.


Ocorreu uma pequena divergência quanto à dose máxima de 400mg/dia (Manual e Grupo de Co-infecção TB-HIV/SIDA) e 300mg/dia (grupo de quimioprofilaxia e literatura internacional), sendo que na plenária prevaleceu esta última dose. Para os contactos de tuberculose isoniazida-resistentes ou intolerância a isoniazida, embora sem experiências nacionais e poucas internacionais sedimentadas, o grupo de quimioprofilaxia sugere o uso de rifampicina (10mg/Kg/dia-máximo de 600mg/dia) por 6 meses, ou, dependendo da resistência às drogas do foco, drogas como etambutol + pirazinamida, quinolona + pirazinamida.

Quanto à prevenção do adoecimento pós reinfecção exógena, teoricamente o Consenso admite o benefício de uma nova série de quimioprofilaxia, mas aponta não haver experiências conhecidas sobre o prazo mínimo entre os ciclos. No passado, empiricamente, usava-se o período de intervalo de 2 anos, apontado em alguns trabalhos mais recentes para pacientes portadores do HIV.

14 - Como é o diagnóstico da tuberculose oftálmica e como proceder sua dessensibilização?

1. Gostaria de receber, caso possível, o protocolo para diagnóstico e tratamento da tuberculose oftálmica.

2. Caso haja recomendação para dessensibilização tuberculínica, como devo proceder?

O diagnóstico da tuberculose oftálmica quase sempre é presuntivo, levando em consideração o aspecto granulomatoso observado no fundo de olho e o PPD, geralmente reator forte. Realizar sempre a radiografia de tórax pois pode haver concomitância desta forma com lesões pulmonares ativas ou Com sequelas. Na tuberculose disseminada (miliar torácica), observam-se tubérculos coróides na fundoscopia. Com freqüência, o olho pode ser sede de reacções de hipersensibilidade aos componentes do M. tuberculosis com histologia semelhante aos processos granulomatosos com a presença do bacilo, sendo de difícil diferenciação clínica. A apresentação típica de hipersensibilidade é a ceratoconjuntivite flictenular. O diagnóstico diferencial da forma oftálmica da tuberculose deve ser feito com a toxoplasmose, a sarcoidose, a brucelose e a toxocaríase.

Nas últimas normas ministeriais, o tratamento recomendado é do Esquema 1 (2RHZ/4RH) prolongado por mais 6 meses de isoniazida de acordo com o caso clínico (ver nota ao pé de página no Manual). Este prolongamento se justificaria pelas dificuldades de difusão das drogas no humor aquoso e vítreo do olho. No I Consenso Brasileiro de tuberculose o assunto foi discutido e assim concluído: "Com relação às formas extrapulmonares (excepto a meningoencefálica), as evidências até o momento disponíveis dão conta que o esquema usual é tão eficaz nestas como nas formas pulmonares. Qualquer modificação das normas, nesse sentido, só deve ocorrer se surgirem estudos controlados que demonstrem o contrário. Em casos individualizados e com subsídio de especialistas da área, o tratamento poderá ser prolongado com H por 6 ou R+H por mais 3 meses."

Com relação à dessensibilização tuberculínica, usada no passado, provavelmente influenciada pela tentativa (fracassada) de Koch de tratar a tuberculose com sua tuberculina envelhecida, foi usada entre nós, pelos Profs. Ibiapina e Carneiro no RS, por Rosemberg em SP, e outros, em formas consideradas como de hiperreatividade tuberculínica. Sua aplicação e praticabilidade, entretanto, é contestada, visto que seus resultados são menos eficazes e efetivos que os esquemas usuais associados à corticoterapia. Nenhum tratado ou trabalhos atuais sobre tratamento da tuberculose recomendam tal procedimento.

No passado, participei de estudos (não publicados) sobre a dessensibilização realizada com a tuberculina bruta O.T. com melhor solubilidade que a RhT23, comparado com corticoterapia associada ao tratamento específico. Os melhores resultados observados foram com o uso de quimioterapia antituberculosa associada a corticóide, além da maior comodidade para o médico e o paciente com este regime.

A orientação para a dessensibilização usada na época foi a seguinte:

  1. Testes tuberculínicos repetidos com tuberculina O.T., em diluições decimais crescentes até apresentar-se negativo;
  2. Inicia-se injecções subcutâneas profundas (tipo IM), partindo da dose de 0,1ml da diluição com resultado negativo, aumentando 0,1 por dia até 1ml, que corresponde a diluição 10 vezes maior, e assim por diante até a diluição de 1:10 ou 1:1, conforme a melhora clínica do quadro.

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